Al Prof. …………………………….
								Coordinatore del Dottorato in 
								……………………………………………..

Il/La sottoscritto/a………………………………………….dottorando iscritto al ..... anno ..... ciclo del Dottorato in …………………………………………………………………………………………………………….
nato/a a…………………………………..…….(prov.)…………………il ……………………...................…
e-mail……………………………………………………….tel.cellulare………………………………………………

chiede

al Collegio dei Docenti l’autorizzazione a svolgere la seguente attività lavorativa (specificare datore di lavoro, caratteristiche della prestazione lavorativa e periodo)  :
□	da lavoro dipendente: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□	da co.co.co:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□	da prestazione occasionale:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
□	da prestazione professionale: 
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

	Firenze, 
										firma